Metas terapéuticas ¿Cuál es tu zona segura en hipertensión?

Las metas terapéuticas (o metas de tratamiento) son esas cifras de presión que necesitas alcanzar, y que representan el control de la enfermedad. Al alcanzarlas, estas en una zona de menor riesgo, representa que tienes menos posibilidades de padecer enfermedades cardiovasculares y menor muerte por estas causas. Por ejemplo, por cada 2 mm Hg que baje tu presión arterial, tu riesgo de muerte por infarto cardíaco disminuye 7 % aproximadamente.

¿Por qué es relevante para ti esta información? Primero que nada, por que te permite entender como sabemos los médicos cuales son nuestros objetivos (tuyo como paciente, nuestro como médicos) al momento de diagnosticar e iniciar tratamiento antihipertensivo. En segundo lugar, por que amplia tu perspectiva como paciente en la vigilancia de tu enfermedad. Sabrás cuando estas descontrolado, fuera de tu zona de seguridad y actuar en consecuencia según las pautas establecidas por tu médico: ya sea comunicarte, acudir a consulta o ejecutar alguna medida establecida previamente (ejemplo: aumento de dosis de un fármaco específico).

Los valores establecidos como meta terapéutica (o meta de tratamiento) son definidos por diversas sociedades u organismos científicos con autoridad y conocimiento en el campo de la medicina y la cardiología. En este sentido, no existe un organismo único que rija las decisiones.

Estas sociedades analizan con periodicidad la evidencia científica de la que disponemos y se actualiza con la que se genera año tras año. Con ello definen conductas al respecto de la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial sistémica.

Las sociedades líderes en hipertensión son: AHA (American Heart Association), ACC (American College of Cardiology), ESC (European Society of Cardiology), ESH (European Society of Hypertension), ISH (International Society of Hypertension), JNC (Joint National Committee on the prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure), NICE (National Institute for Health and Care Excellence), sobre ésta última solo hago la mención de su existencia, dado que las metas terapéuticas son similares a las de la ESC / ESH y parte de los expertos que la formulan participan en dos o tres de estas sociedades (NICE, ESC, ESH).

Para el caso de las metas terapéuticas, evaluan los datos de muchos estudios clínicos realizados alrededor del mundo, en los que se analizan los resultados de las diversas conductas o estrategias utilizadas, esquemas de tratamiento aplicados a diversos grupos compuestos por miles de pacientes así como los resultados clínicos observados. Es decir, analizan que resultado fue más benéfico al disminuir el numero de muertes y /o el numero de enfermedades.

Las metas de tratamiento son uno de los aspectos a evaluar y sobre el cual se emiten recomendaciones con la finalidad de disminuir el riesgo de cada paciente y los desenlaces no deseados (muerte, enfermedad cardiovascular). Cada vez que se reunen algo puede cambiar. Otra circunstancia que debo comentarte es que cada sociedad puede emitir sus guías (o recomendaciones) de manera individual o en asociación con otra de estas sociedades. La variabilidad de los datos incluidos (de evidencia científica) por cada sociedad, de los expertos, y la suma de puntos de vista y criterios, hace que las recomendaciones sean ligeramente distintas en cada guía.

A partir de aquí analizaremos las metas terapéuticas recomendadas en las guías de las sociedades que mencioné arriba, mismas que analizamos la gran mayoría de los cardiólogos alrededor del mundo. El año de elaboración es variable, y estan en orden según su complejidad.

JNC 8 (Joint National Committee).

Esta guía es elaborada aproximadamente cada cinco años en los Estados Unidos de América por un grupo de expertos en hipertensión arterial, invitados por el NHBI (National Heart, Lung and Blood Institute). Su última revisión fue publicada en el 2014¹.

Esta guía divide a la población en dos grandes grupos a la hora de fijar meta de tratamiento: 1. Con base en la edad, con punto de corte por abajo o arriba de los 60 años, 2. Con base en la presencia de diabetes mellitus y/o enfermedad renal crónica. Ningún otro criterio es relevante a la hora de establecer las metas.

En esta perspectiva, para los autores de esta guía, las personas menores de 60 años tienen más sobrevida, por ende, la meta terapéutica debe ser mas baja (<140 / <90) comparada contra aquellos mayores de 60 años, a los que el control de la presión por debajo de 150 / 90 mm Hg basta para reducir el riesgo de enfermedad y muerte cardiovascular.

Para los pacientes que padecen diabetes mellitus 2 y enfermedad renal (enfermedades de alto riesgo cardiovascular), resulta más deseable control de la presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg.

Guía de la European Society of Cardiology y European Society of Hypertension (ESC / ESH)

Esta guía también divide a los pacientes en dos grupos en funcion de la edad: menores o mayores de 65 años, pero simplifica en función de las condiciones clínicas, eliminando el criterio de meta acorde a enfermedades específicas; para los expertos de esta guia es indistinto si el paciente padece enfermedad renal, diabetes o ya tuvo enfermedad cardiovascular. Para los menores de 65 años marcan una meta terapéutica con presión sistólica menor a 140 mm Hg y si es posible y el paciente lo tolera, llevarlo hasta 120-129 mm Hg y a una presión sistólica menor a 80 mm Hg. Para el grupo de pacientes mayores de 65 años, las cifras son mas incisivas, marcando una meta deseable de valor sistólico entre 130 y 139 mm Hg y la diastólica similar a los menores de 65 años: 80 mm Hg.

Guia de la International Society of Hypertension (ISH)

Esta guía es muy parecida la previa (ESC / ESH) con la salvedad de que los valores meta son menores para el grupo de personas menores de 65 años: < 130 / < 80 mm Hg, para los mayores de 65 años los objetivos definidos son: < 140 / < 90 mmHg.

Por último tenemos la guía de la AHA, favorita de muchos por que es más simple y facilita la toma de decisiones. En esta, se definen valores meta para la presión sistólica < 130 mm Hg y < 80 mm Hg para la presión diastólica, sin tomar en cuenta (con la finalidad de simplificar la información disponible) la edad o condición clínica del paciente.

Las recomendaciones de cada una de estas guías representan el punto de vista consensuado de un grupo de expertos participantes tras consideraciones cuidadosas de la evidencia disponible. Son hechas con la finalidad de facilitar la toma de decisiones a la comunidad médica con base en evidencia científica.

La elección de una guía por parte de un médico depende del criterio de este. No es obligación de ningún médico seguir una guía específica, ni seguirlas estrictamente, pues cada caso debe analizarse individualmente y en muchos de ellos, pueden existir más de una opción para una misma situación o una restricción para adherirse a lo propuesto. Al momento de decidir una conducta o tratamiento, se deben considerar necesidades y preferencias propias del paciente y / o de sus familiares, tutores o personas a cargo del cuidado del paciente, además de las ventajas o beneficios, seguridad y eficacia. (por ejemplo: disminución de riesgos, sobrevida) y desventajas: efectos colaterales de fármacos, riesgos.

Por contraparte, ninguna de estas guías sustituyen la atención y juicio que puede proporcionar un médico a su paciente. No estan hechas para que el paciente tome decisiones unilateralmente y tampoco son compartidas con este fin.

Referencias:

1. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
2. 2018 ESC / ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339.
3. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75:1334-1357. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.
4. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension. 2018;71:e13-e115. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000065.

American College of Cardiology: www.acc.org

American Heart Association: www.heart.org

European Society of Cardiology: www.escardio.org

European Society of Hypertension: www.eshonline.org

International Society of Hypertension: www.ish-world.com

World Hypertension League: www.whleague.org